캐나다 의료보험이 덮지 않는 것 — 치과·안경·처방약과 사보험, 그리고 세금

캐나다에 오면 병원비 걱정이 없다는 말을 자주 듣습니다. 절반은 맞습니다. 의사 진료와 병원 진료는 공공 의료보험이 부담합니다.

나머지 절반이 문제입니다. 병원 밖에서 받는 처방약, 치과의원 진료, 안경과 콘택트렌즈는 공공 의료보험이 덮지 않습니다. 한국 건강보험과 가장 크게 갈리는 지점이고, 이민 온 분들이 실제로 지출에서 놀라는 자리입니다.

이 가이드는 온타리오 기준으로 그 경계선을 정확히 그은 다음, 빈칸을 메우는 공적 제도와 사보험을 정리하고, 마지막으로 그중 무엇이 세금에서 돌아오는지까지 봅니다. 주마다 제도 이름과 범위가 다르므로 다른 주에 계신 분은 큰 틀만 참고하시고 해당 주 안내를 확인하시기 바랍니다.

이 글은 의료나 세무, 보험 자문이 아닙니다. 정부 공식 자료를 확인해 정리한 일반 정보이고, 특정 상품이나 보험사를 권하지 않습니다. 개별 사안은 공식 자료나 전문가에게 확인하시기 바랍니다.

OHIP이 덮는 것과 덮지 않는 것

대기기간은 없어졌습니다

먼저 오래된 정보 하나를 정리합니다. 온타리오 주정부 OHIP 신청 안내는 OHIP 적용에 더 이상 대기기간이 없다고 명시하고 있습니다. 자격 요건을 충족하면 즉시 적용됩니다. 예전 3개월 대기기간을 전제로 쓰인 한국어 안내가 아직 많으니 주의하시기 바랍니다.

덮는 것

온타리오 주정부가 밝힌 보장 범위입니다.

• 의사 진료. 주치의든 워크인 클리닉이든 의학적으로 필요하면 전액 부담하며, 영상이나 전화를 통한 비대면 진료도 포함합니다
• 병원 방문과 입원. 의사와 간호 서비스, 진단 검사, 입원 환자에게 투여되는 약, 숙식이 포함됩니다
• 지역 검사실이나 병원에서 하는 의학적으로 필요한 검사
• 내과적·외과적 임신중지
• 병원에서 시행하는 일부 치과 수술
• 자격에 해당하는 검안과 발 진료
• 구급차
• 북부 온타리오 거주자의 치료 목적 이동

덮지 않는 것

같은 안내가 별도로 묶어둔 목록입니다.

• 병원 밖에서 받는 처방약. 주치의가 처방한 항생제가 여기에 해당합니다
• 치과의원에서 받는 진료
• 안경과 콘택트렌즈
• 안경이나 렌즈 의존을 줄이기 위한 눈 수술과 관련 검사·측정, 기능이 추가된 인공수정체. 백내장 수술과 동시에 시행해도 이 부분은 대상이 아닙니다
• 미용 수술
• 병원 밖에서 의사가 아닌 제공자가 제공하는 서비스
• 영상이나 전화가 아닌 방식, 예컨대 보안 메시지를 통한 진료
• 실험적으로 간주되는 치료

병실 안팎을 가르는 선도 있습니다. 입원 환자에게 투여되는 약은 부담하지만 퇴원 후 처방받은 약은 부담하지 않습니다.

부분만 덮는 것

검안은 나이와 질환으로 갈립니다.

해당 질환은 당뇨병, 치료를 요하거나 받은 녹내장, 최대교정시력 20/40 이하이거나 수술 의뢰가 이루어진 백내장, 급성이거나 만성 진행성인 망막·각막·시신경 질환, 활동성 염증기의 포도막염, 급성기 후천성 뇌신경 마비에 따른 사시, 그리고 하이드록시클로로퀸·클로로퀸·에탐부톨·타목시펜 복용자의 안구 약물독성 선별검사입니다.

발 진료는 금액으로 잘려 있습니다. 등록된 발 전문의 방문 1회당 7달러에서 16달러를 OHIP이 부담하고 환자 1인당 연 135달러가 한도이며, 엑스레이는 30달러가 추가됩니다. 나머지는 본인 부담이고, 발 전문의가 시행하는 수술은 대상이 아닙니다.

처방약의 빈칸을 메우는 제도

온타리오 약제급여(ODB)

온타리오 약제급여(Ontario Drug Benefit, ODB) 프로그램은 5,900개가 넘는 약을 목록에 올려두고 대부분의 비용을 부담합니다. 예외적 접근 프로그램(EAP)을 통해 1,500개 가까운 제품이 추가로 조건부 보장됩니다.

자격은 정해져 있습니다.

• 65세 이상. 만 65세가 되는 달의 다음 달 1일에 자동 가입됩니다
• 24세 이하로 사보험에 가입되어 있지 않은 사람. OHIP+로 적용됩니다
• 장기요양시설 또는 커뮤니티 홈 거주자
• 재가·지역 돌봄 서비스 수급자
• 온타리오 워크스 또는 온타리오 장애지원(ODSP) 수급자
• 트릴리엄 약제 프로그램 가입자

본인 부담은 자격 경로에 따라 다릅니다. 65세 이상은 프로그램 연도(8월 1일부터 다음 해 7월 31일)마다 처방약 비용 중 처음 100달러를 부담하고, 그 이후에는 처방 건당 6.11달러까지 부담합니다. 소득 요건을 충족해 시니어 코페이먼트 프로그램에 가입하면 연간 공제액이 없어지고 건당 2달러로 줄어듭니다.

장기요양시설 거주자, 재가 돌봄 수급자, 온타리오 워크스·ODSP 수급자는 공제액 없이 건당 2달러까지 부담하며, 이 중 24세 이하는 건당 2달러도 내지 않습니다.

트릴리엄 약제 프로그램

65세도 아니고 사보험도 없는 가구를 위한 제도가 트릴리엄 약제 프로그램(Trillium Drug Program)입니다. 소득 대비 처방약 지출이 큰 가구가 신청합니다.

주정부 안내는 세후 가구소득의 약 4퍼센트 이상을 처방약에 지출하는 정도를 신청 기준으로 제시합니다. 공제액도 대체로 세후 가구소득의 약 4퍼센트입니다.

납부 방식이 특이합니다. 연간 공제액을 한 번에 내는 것이 아니라 프로그램 연도를 넉 달씩 네 분기로 나누고, 각 분기가 시작되면 그 분기 몫의 공제액을 채울 때까지 본인이 부담합니다. 채우고 나면 그 분기가 끝날 때까지 건당 2달러만 부담합니다. 분기 안에 다 채우지 못한 공제액은 다음 분기로 이월되며, 4분기까지만 이월되고 다음 연도로 넘어가지는 않습니다.

가구소득은 국세청에 신고한 순소득, 즉 통지서 23600번 줄 금액에서 등록장애저축플랜(RDSP) 인출액을 뺀 금액입니다. 소득세를 제때 신고하면 가입이 매년 자동 갱신됩니다.

전국 파마케어의 현재 상태

연방 파마케어는 피임약과 당뇨약을 무상으로 제공하는 제도입니다. 다만 연방과 협약을 체결한 주와 준주에서만 작동합니다.

연방 보건부의 이용 안내에 올라 있는 관할권은 브리티시컬럼비아, 매니토바, 프린스에드워드아일랜드, 유콘 네 곳입니다. 온타리오는 목록에 없습니다. 온타리오 거주자에게 처방약 창구는 여전히 ODB와 트릴리엄입니다.

치과 — 캐나다 치과보험(CDCP)

캐나다 치과보험(Canadian Dental Care Plan, CDCP)은 사적 치과보험이 없는 사람의 구강 진료비 일부를 연방정부가 부담하는 제도입니다.

자격 요건 네 가지

• 사적 치과보험이나 보장에 접근할 수 없을 것. 치과비를 쓸 수 있는 건강지출계좌도 보험으로 봅니다
• 본인과 배우자·사실혼 배우자가 전년도 소득세 신고를 했을 것
• 조정가족순소득이 9만 달러 미만일 것
• 본인과 배우자·사실혼 배우자가 세법상 캐나다 거주자일 것

조정가족순소득은 가족 순소득(23600번 줄)에서 보편아동수당(UCCB)과 RDSP 수령액(11700번 줄, 12500번 줄)을 빼고 상환액(21300번 줄, 23200번 줄)을 더해 계산합니다.

접근 권한을 넓게 봅니다

정부 안내는 제외 사유를 넓게 잡습니다. 본인의 직장이나 연금 제도, 가족 구성원의 직장이나 연금 제도, 직능단체나 학생회, 본인이나 가족이 직접 구입한 보험(추가 특약과 보완 보험 포함)을 통한 보장이 있으면 대상이 아닙니다.

그리고 이렇게 못박습니다. 한 번도 사용하지 않았어도, 가입하지 않기로 선택했어도, 보험료를 부담해야 하는 보험이어도, 전액을 보장하지 않아도 접근 권한이 있는 것으로 봅니다.

유일한 예외는 은퇴자가 2023년 12월 11일 이전에 연금 제도의 치과보험을 탈퇴했고 다시 가입할 수 없는 경우입니다. 그 날짜 이후에 탈퇴했다면 재가입 가능 여부와 무관하게 대상이 아닙니다.

접근 권한 확인 방법

세금 슬립의 칸 하나로 확인할 수 있습니다.

• 근로 중이면 T4의 45번 박스
• 연금 수령 중이면 T4A의 015번 박스

여기에 1이 기재되어 있으면 직장이나 연금을 통한 치과보험 접근이 없다는 뜻이고, 2, 3, 4, 5 중 하나가 기재되어 있으면 본인이나 가족을 위한 치과보험이 있다는 뜻입니다. 배우자·사실혼 배우자의 슬립도 함께 확인해야 합니다.

신청서에서 접근이 없다고 확인했는데 슬립이 다르게 나오면 증빙 제출을 요구받을 수 있고, 자격이 없다고 판정되면 그동안 정부가 부담한 비용을 반환해야 할 수 있습니다.

본인 부담

CDCP 기준요금과 치과가 실제로 청구하는 금액이 다를 수 있으므로 그 차액도 본인 부담입니다. 치료 전에 본인 부담액을 확인하라고 정부 안내도 권하고 있습니다. 일부 서비스와 빈도 제한을 넘는 서비스는 사전승인이 필요합니다.

캐나다 밖에서 진료받을 때

여기가 가장 위험한 자리입니다. OHIP이 캐나다 밖 진료에 부담하는 금액은 다음과 같이 정해져 있습니다.

해외 의료비 수준을 생각하면 사실상 보장이 없는 것에 가깝습니다. 주정부도 출국 전 사보험 가입을 권고하고 있습니다.

보장 대상도 제한적입니다. 의학적으로 필요하고, 인가된 병원이나 시설에서 제공되며, 급성이고 예기치 못했으며, 기왕증이 아니고, 즉시 치료가 필요한 경우여야 합니다.

이송비는 별개입니다. 해외에서 입원했을 때 온타리오 병원으로 이송하는 비용을 OHIP은 부담하지 않는다고 명시하고 있습니다. 여행자보험이 없으면 이송과 진료 비용을 전부 본인이 부담하게 됩니다.

회사 그룹보험은 세금에 어떻게 잡히나

고용주가 낸 건강보험료는 소득이 아닙니다

사적 건강보험(private health services plan, PHSP)은 의료비와 병원비를 보장하는 보험 성격의 제도입니다. 국세청은 다음 조건을 갖춘 PHSP에 고용주가 납부한 보험료를 과세 대상 베네핏으로 보지 않습니다.

• 보장하는 비용이 전부 의료비나 병원비 또는 그와 연결된 비용일 것
• 보험료의 전부 또는 실질적으로 전부가 의료비 세액공제 대상 의료비와 관련될 것. 국세청은 이를 90퍼센트 이상으로 설명합니다
• 위험을 인수하고 손해를 보전하는 보험의 성격을 가질 것
• 보장 대상이 직원 본인, 배우자·사실혼 배우자, 혈연·혼인·입양으로 같은 세대를 이루는 자로 한정될 것

반대로 과세되는 것

같은 회사 베네핏이라도 성격이 다르면 과세됩니다.

주 의료보험료에는 예외가 있습니다. 온타리오와 브리티시컬럼비아의 고용주 건강세(employer health tax)를 회사가 납부하는 것은 과세 대상 베네핏으로 보지 않습니다. 직원 개인을 위한 보험료가 아니라 사업체에 부과되는 세금이기 때문입니다.

그룹 정기생명보험료의 베네핏 계산 방식은 보험료를 정기적으로 납부하는지, 요율이 나이나 성별에 따라 달라지는지에 따라 갈립니다.

소득보전보험은 두 단계로 봅니다

소득보전보험(wage loss replacement plan, WLRP)은 질병, 출산, 사고로 근로소득을 잃었을 때 정기적으로 급여를 지급하는 제도입니다. 단기장애(STD)와 장기장애(LTD)가 여기에 속합니다.

보험료 단계에서는, 고용주가 그룹 질병·상해보험에 납부하는 보험료는 원칙적으로 과세 대상 베네핏이지만 정기적으로 지급되는 WLRP 급여에 관한 것이면 과세하지 않습니다. 일시금으로 지급되는 것은 이 예외에 해당하지 않습니다.

급여 수령 단계에서는, 국세청 개인 신고 안내가 받은 금액 전부가 아니라 받은 금액에서 본인이 그 제도에 납부한 금액을 뺀 금액을 신고하도록 정하고 있습니다. 본인 납부 총액은 신고서 10130번 줄에 기재합니다.

결과적으로 고용주가 보험료 전액을 부담하면 수령 급여 전체가 소득이 되고, 본인이 일부를 부담했으면 그만큼 차감됩니다. 회사가 보험료를 직원 부담으로 전환하는 선택지를 제공하는 경우가 있는 이유입니다.

계약서에서 확인할 항목

여기부터는 법령이 아니라 계약이므로 회사마다 다릅니다. 금액을 일반화하지 않고 확인 항목만 정리합니다.

• 항목별 연간 한도와 이월 여부
• 공동부담 비율. 치과와 처방약이 다른 경우가 많습니다
• 입사 후 대기기간
• 배우자도 보험이 있을 때 청구 순서
• 퇴사 시 종료 시점과 개인 보험 전환 가능 여부
• 치과 보장 포함 여부. CDCP 자격에 직접 연결됩니다

낸 돈을 세금에서 돌려받기

의료비 세액공제

국세청 안내에 따르면 적격 의료비 합계에서 본인 순소득의 3퍼센트와 2,834달러 중 적은 금액을 뺀 나머지를 청구할 수 있습니다. 2,834달러는 2025 과세연도 금액입니다. 부양자를 위한 33199번 줄은 같은 방식으로 부양자의 순소득 3퍼센트와 2,834달러 중 적은 금액을 뺍니다.

기간을 고르는 방식이 특이합니다. 해당 연도에 지출한 것만이 아니라 그 연도에 종료되는 임의의 12개월 동안 지출한 의료비를 모아 청구할 수 있으며, 전년도에 이미 청구한 것만 제외하면 됩니다.

되는 것과 안 되는 것

• 사적 건강보험료 · 그 보험료의 90퍼센트 이상이 적격 의료비와 관련된 보험이면 청구할 수 있습니다
• 주 의료보험료 · 온타리오 OHIP이나 앨버타 건강보험 같은 공적 제도의 보험료는 청구할 수 없습니다
• 고용주가 납부하고 본인 소득에 포함되지 않은 보험료는 청구할 수 없습니다
• 처방전 없이 구입하는 일반의약품, 비타민, 보충제는 의료인이 권유했더라도 청구할 수 없습니다. 비타민 B12는 예외입니다
• 시력교정 기구는 처방이 있어야 하고, 치과는 미용 목적이면 제외됩니다
• 여행 관련 비용은 편도 40킬로미터 또는 80킬로미터 기준과 인근에 동등한 서비스가 없다는 요건을 충족할 때만 인정됩니다

회사에 따라 직원이 부담한 PHSP 보험료를 T4의 코드 85에 기재해주기도 합니다. 국세청 안내상 선택 항목이므로 기재되지 않을 수 있으며, 그때는 급여명세서나 인사팀에서 연간 합계를 받으시면 됩니다.

정리

자주 묻는 질문

구급차는 무료인가요

주정부 안내는 응급 상황의 구급차 비용을 상황에 따라 전부 또는 일부 부담한다고만 기재하고 있습니다. 본인 부담이 발생하는 경우의 금액은 이 가이드에서 확인하지 못했습니다.

다른 주도 같은가요

공공 의료보험이 의사·병원 진료를 보장하고 병원 밖 처방약, 치과, 안경을 보장하지 않는 큰 틀은 유사하지만 약제 제도와 검안 보장 범위는 주마다 다릅니다. CDCP는 연방 제도이므로 전국이 동일합니다. 주별 건강보험 자격 요건은 주별 건강보험 대기 기간 가이드에서 다룹니다.

회사 보험이 있으면 CDCP를 받을 수 없나요

받을 수 없습니다. 사용 여부, 가입 여부, 보험료 부담 여부, 전액 보장 여부와 무관하게 접근 권한이 있는 것으로 봅니다. T4 45번 박스와 T4A 015번 박스로 확인하시기 바랍니다.

물리치료나 카이로프랙틱은 어떻게 되나요

병원 밖에서 의사가 아닌 제공자가 제공하는 서비스이므로 OHIP 대상이 아닙니다. 사보험이나 본인 부담이며, 적격 의료비에 해당하면 의료비 세액공제에는 포함할 수 있습니다.

퀘벡도 같은 세금 규칙인가요

퀘벡은 주 소득세를 별도로 부과하고 보험료 취급도 연방과 다를 수 있습니다. 이 가이드는 연방 국세청 기준만 확인했으므로 퀘벡 거주자는 주정부 안내를 별도로 확인하시기 바랍니다.

보험료를 본인이 내는 것과 회사가 내는 것 중 어느 쪽이 유리한가요

제도상 차이는 위에서 정리한 대로입니다. 고용주가 부담한 PHSP 보험료는 소득에 잡히지 않는 대신 의료비 세액공제로 청구할 수 없고, 소득보전보험은 보험료를 누가 냈는지에 따라 수령 급여의 과세 범위가 달라집니다. 어느 쪽이 유리한지는 개인의 소득 구간과 보험금 수령 가능성에 달린 문제여서 이 가이드에서 판단하지 않습니다.